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第17节 胸腔镜在小儿脊柱外科的应用（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第17节

胸腔镜在小儿脊柱外科的应用

随着内镜电视技术的诞生，微创外科在过去的20年中得到迅速发展，尤其是近10年来微创脊柱外科异军突起，十分令人瞩目。微创脊柱手术意味着在一定的医疗风险下，避免大切口入路，采用内镜电视技术设备，经小切口到达脊柱病变处，通过显示屏连续观察并使用内镜脊柱手术器械进行操作。与传统的需广泛切开的脊柱手术相比，在疗效相同的前提下它具有创伤小、恢复快及符合美容要求等优点，代表着脊柱外科的发展趋势。

前路脊柱手术可直接到达脊柱前方，能很好地暴露椎体及椎间盘，并施行重建、减压松解、植骨及矫形，成为治疗许多脊柱疾病的常用的标准入路。传统的开胸手术入路需广泛切开胸壁，而胸腔镜脊柱手术仅借助于数个穿刺孔道便很容易进入胸膜腔并能获得同样的前方入路。胸膜腔这一天然体腔是可以进行内镜手术的理想场所，尤其对胸椎的手术更适宜。当术侧肺塌陷后，通过胸腔镜可看到从T

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到T

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的几乎全部胸椎，而这在标准开胸手术时难以做到。

一、电视胸腔镜辅助脊柱手术的发展历史

1910年，瑞典内科医师Jacobaeus最先报道用胸腔镜分离胸膜粘连，此后该技术逐渐发展成为胸腔镜外科并开始传播。20世纪中叶，结核病在全球蔓延，而人工气胸治疗肺结核有效，胸腔镜技术得到迅速推广。链霉素的人工合成及临床应用淘汰了人工气胸疗法，胸腔镜技术不再用于治疗性操作，仅用于诊断。进入90年代，随着内镜电视技术的发展，以治疗为主要目的的胸腔镜技术再次受到关注，并发展成为新的外科技术领域——电视辅助胸腔镜外科（VATS）。德国Rosenthal及美国Mack最先报道采用VATS技术行椎体活检、侧弯及后凸的前路松解及前路椎间盘切除的大宗病例。10年来，该技术已在欧美迅速普及，并能用于椎体切除及重建、内固定器械植入矫形。我国脊柱外科在该技术方面目前尚处于刚刚起步阶段。

二、胸腔镜脊柱手术原理及其手术原则

（一）原理

采用双腔管气管内插管麻醉，使术侧肺暂时塌陷，这样胸膜腔变成一空荡的操作空间，从而很容易地到达胸椎。将数个较细的套管从预先确定的切口通过肋间隙插入，其中一个用于送进胸腔镜，其余用于通过胸腔镜脊柱手术器械。安装在胸腔镜上的电视摄像机将胸内的实时影像转播到电视监视屏上，这样可在连续监控下完成手术。

（二）原则

胸腔镜脊柱手术是通过非常有限的暴露而同样能做到与开胸手术一样准确完整地处理脊柱病灶。脊柱疾病的手术也可采用胸腔镜来完成，而不降低手术治疗的质量。如果手术野暴露不满意（如因肺不能完全塌陷），不能安全地进行解剖操作，组织因瘢痕化或病理改变而层次不清，内镜下不能达到理想的手术效果及可能并发大出血时，应毫不犹豫地中转开胸。

三、胸腔镜脊柱手术的特点

1.与其他胸椎手术入路的比较（表9-7）

表9-7胸腔镜脊柱手术与其他胸椎手术入路的比较

2.与腹腔镜手术的比较

胸腔镜脊柱手术采用双腔气囊管插管来阻止术侧肺通气而使其塌陷，从而产生足够大的操作空间。它无需CO

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充气来维持手术野的显露，避免了一些并发症（如影响血流动力学及颅内压和术后静脉出血等），手术野清晰无血。术者可随意使用吸引器、牵开器、气钻等工具而不影响手术野的暴露。套管结构简单，不必密封，通过它们可进行如同开胸手术一样的操作。

3.与开胸脊柱手术的比较

相同的手术技术特点：手术解剖步骤，对脊柱及周围软组织的剥离切除，总是先辨清接近病灶的正常解剖结构，而后再解剖和保护重要结构，必须看清所有操作并准确地使用器械，绝不可盲目地解剖。止血方法相同，如单极、双极电镊、止血剂、骨蜡等。

不同的一些特点：通过固定在胸壁的套管间接观察，观察范围及方位受套管位置的限制。医生向前注视监视屏而不是向下观看手术野及自己双手，直接看不到器械操作而更依靠内镜对手术区的转播，“实时”手术图像是通过影像合成的而非直接观察到的。

4.手术器械的特点

操作器械臂长（比普通器械加长15～30cm），使操作动作放大，更难控制。术者感到器械重，为求稳定需双手操作及三点锚定（双手、胸壁套管、病灶）。通过目前的二维胸腔镜观察手术野尚缺乏深度感。为安全起见，器械前端都标有表示深度的刻记。

四、胸腔镜脊柱手术的优缺点

优点：微创，皮肤切口小（数个小切口藏于腋下）更美观，失血及感染率减小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间缩短；为每个参加手术的人员都提供了良好放大的视野，可以对开胸手术不便的部位自由操作（如上下端椎）；避免切断背阔肌、前锯肌及肋间肌，因此对呼吸和肩带功能的影响较小；熟练掌握后会大大缩短手术时间。

缺点：技术要求高，不易掌握，不是一种能“看一个，做一个”的手术技术，需培养镜下三维空间感并重新建立触觉生物反馈；对仪器设备的依赖性强，并可能增加手术费用；胸腔镜下处理并发症（如大出血等）较为困难；麻醉要求高，须单肺通气。

此外，该技术尚有一定的局限性，表现在能否安全而高效地切除椎间盘、椎体终板及半椎体和如何矫形及内固定。

五、胸腔镜脊柱手术在小儿脊柱外科的适应证和禁忌证

1.适应证

（1）诊断性椎体活检，包括病灶切开活检和切除活检，如脊柱感染、脊柱及椎旁肿瘤。

（2）如半椎体畸形、半椎体切除。

（3）前路松解或截骨，如＞75°的僵硬的脊柱侧弯及后凸。

（4）前路椎间融合，如神经肌肉性脊柱畸形及神经纤维瘤病。

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