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第七节病案分享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第七节

病案分享

【病案介绍】

患者何某某，女，27岁，65kg，以“停经33

周，胸闷、气短不能平卧4天”入院，查体：体温36.5℃，脉搏160次分，呼吸34次分，血压180120mmHg；急性病容，表情淡漠，强迫坐位，神志模糊，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音；心率160次分，律齐，心音亢进；全身凹陷性水肿，以双下肢为著。入院前半个月患者出现尿量减少（具体量不详）、双下肢水肿，未予重视。入院查心脏彩超提示：心动过速，心包积液（少量），左室收缩功能减低，EF41%；胸部正位片提示：心影大，心胸比0.60，左室大，肺淤血，心功能不全；肾功能：尿素18.1mmolL，肌酐180μmolL；白蛋白22.4gL，血钾4.6mmolL，血钠138.9mmolL；血氯95.7mmolL；血钙1.6mmolL。入院后诊断：①孕34

周20LOA；②急性左心衰竭；③急性肾衰竭；④子痫前期（重度）；⑤胎儿生长受限。

入院后产科考虑患者急性左心衰竭，病情继续进展会加重肺水肿，心力衰竭，死亡风险较大，同时胎儿宫内生长受限，缺氧，胎儿窒息等风险增加，向家属交待病情后，急诊在全麻下给予行剖宫产术；术后患者转入心外监护病房，给予呼吸机辅助呼吸，同时强心、利尿等对症治疗，患者17小时尿量约350ml，心力衰竭症状无缓解，呼吸机脱机困难。

【临床问题】

1.目前该患者心力衰竭应如何治疗？

2.患者是否需要立即行血液透析治疗？采用何种透析方式？

3.该患者若需要行透析治疗，超滤量及抗凝应如何设置？

【治疗经过】

该患者为妊娠33

周急诊剖宫产术后患者，目前合并急性左心衰竭、急性肾衰竭、肺淤血，心功能Ⅳ级，EF41%，病情危重。给予内科强心、利尿治疗效果不佳；术后17小时经我们会诊后对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用前稀释，枸橼酸抗凝，置换剂量2Lh，血流量180mlmin，超滤400mlh，预设治疗时间24小时。在治疗前12小时期间患者尿量无明显增加，约10～20mlh；在治疗13～21小时期间，患者尿量逐渐增加至30～50mlh；在治疗22～33小时期间，患者尿量逐渐增加至80～270mlh。经CRRT治疗33小时，患者呼吸机成功脱机，平卧后无胸闷、气短；在此次治疗过程中共脱水13200ml，同时患者在治疗过程中尿量约3780ml。治疗后1周，复查患者心脏彩超提示：EF55%，左室舒张、收缩功能正常；肾功能完全恢复正常。

【经验总结】

该患者为心肾综合征Ⅰ型，在妊娠后引起急性左心衰竭基础上出现急性肾损伤，此类患者主要发病机制可能为容量负荷过大导致患者心脏泵功能衰竭导致全身多脏器淤血或灌注不足而引起其他脏器衰竭；在治疗上应以减轻容量负荷为主，使患者心脏泵功能恢复，从而达到治疗目的。首先，该类患者行CRRT治疗是首选，在持续缓慢超滤过程中不会引起血压较大波动，避免再次引起脏器缺血发生，同时保证患者容量负荷持续减轻，心脏泵功能持续改善；其次，在治疗过程中应适当给予补充胶体提高患者胶体渗透压，使组织间隙液体可回渗，避免持续超滤导致患者有效循环血容量不足；最后，采用了局部枸橼酸抗凝技术对于术后患者抗凝是一种安全有效的抗凝方式。

小结

在我们临床实际应用中，CRRT对于缓解存在容量负荷，尤其是合并肺淤血、电解质紊乱的Ⅰ型CRS临床症状效果肯定，但对于其治疗起始及停止时机等问题仍需进一步探讨。

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