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第五节 CRRT体液平衡管理的方法及处方制订（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第五节

CRRT体液平衡管理的方法及处方制订

一、确定客观的体液平衡目标

有关容量管理目标已有论述，在此不再赘述，简而言之，即在正确评估患者容量状态的基础上所制订的单位时间内要求实现的体液平衡要求，包括出超、平超和入超3种状态。

二、准确评估单位时间内患者体液的出入量

对于行CRRT治疗的患者，患者的出入量，包括外周输液量、口入量、肠内营养、尿量、粪便、引流量和非显性失水，以及在治疗过程中的置换液输入量，碳酸氢钠输入量，抗凝剂、钙制剂的输入量，冲洗管路及滤器的生理盐水量等，都需要严格掌握并在处方制订的过程中加以计算，因为所有的“净水量”都需要净超滤，在这里尤其需要引起我们注意的是引流量及非显性失水量，应根据治疗及患者体内容量的最终变化结果评估体液平衡。因此，目前提出“CRRT出超”概念，即机器净超滤量（机器显示脱水量）减去CRRT相关液体入量（循环冲水量、分开输入的碳酸氢钠量、钙剂补充量）及在此过程中的液体输入量。将机器出超与以上所有这些液体入量进行计算，即为患者最终的净出超。理想状态下，我们应该追求净出超后体内液体容量与我们靶目标一致。

三、准确计算单位治疗时间内的体液平衡

在CRRT治疗过程中，在对患者容量状态准确评估的基础上，需要确定患者需要哪一级液体管理，对于危重症患者，尤其需要实施二级甚至三级液体管理水平的患者来说，需要频繁、动态地进行液体评估，在至少每小时甚至每小时需要多次进行评估。因此一份设计合理、简明完整、便于计算并能满足观察、记录、评估CRRT治疗效果的记录单非常必要。目前，一些单位利用护理单来记录，有些单位利用ICU、CCU等的特殊护理记录单计算单位时间的体液平衡状态。实际上，一份合格的容量管理记录单包括以下几部分内容：CRRT部分、治疗及营养代谢部分和全天平衡。CRRT部分包括全天置换液量、废液量、无肝素透析中冲洗血管通路液体量，并计算出超量；治疗及营养代谢部分包括：外周静脉治疗量、胃肠营养量及尿液、粪便、胃肠引流液、非显性脱水量等，并计算总出超量或入超量；全天平衡：根据上述数据计算每一小时及全天实际液体平衡量（即出超量或入超量）。各单位可根据上述方法，依据自身特点绘制自己的容量统计单。RobertsM利用电子表格来记录并计算容量状态值得我们学习，因为电子表格只要输入监测数据，容量统计结果会自行计算，一方面避免人为误差，另一方面可以提醒操作者及时进行超滤率的调整。值得注意的是，CRRT治疗中，上述所有记录及容量计算，都要依赖护士的监测和准确记录，因此，应当对透析中心护士进行培训，让其准确掌握容量控制方案的原理、具体操作，才能保证容量方案的准确执行。

四、准确制订CRRT处方，并依据容量状态变化及时调整

CRRT处方应包括以下内容：总超滤量、总置换液量、CRRT滤过分数、净超滤量等。故此，需要明确以下概念：

1.总超滤量

即所谓剂量，是指从血浆中清除的水分总量的总和，也就是机器废液端流出量，包括置换液交换量、透析液量及净超滤量。

2.总置换液量

因超滤而输给患者的液体总量，不包括给药及静脉营养等输入的液体量。有前稀释法和后稀释法两种输入方法。

3.CRRT超滤分数

是指从血浆中超滤出的液体占总血浆量的百分比，滤过分数越高，血液浓缩越明显。血液浓缩程度与凝血相关，并影响滤器寿命。CRRT滤过分数的计算分为前稀释法和后稀释法。比如一位体重为75kg，HCT为30%的患者，其在CRRT治疗中血流速度为150mlmin，置换液流量为2000mlh，每小时需超滤100ml液体，前稀释法计算公式如下：FF=每小时负平衡［血流速度×（1-HCT）×60］，即FF=100［150×（1-HCT）×60］=1.6%。后稀释法为：FF=（置换液量-每小时平衡量）［血流速度×（1-HCT）×60］，即FF=［2000-（-100）］［150×（1-0.3）×60］=33.3%。一般来说，FF值不应超过30%。

4.纯超量

为总超滤量与总置换液量之差。在CRRT中，总超滤量即所谓剂量，与CRRT总体疗效有关，纯超量与液体平衡相关。

目前，根据透析机工作原理，CRRT净超滤设置有两种方式：一种是设置透析中总超滤液量（机器废液端流出量，包括置换液交换量、透析液量及净超滤量），而置换液交换量及透析液量由机器自动依据以上参数调整。在这种模式下，如果需要提高或降低净超滤量，机器自动调整置换液交换量或透析液量，一般以调整置换液交换量为主。比如在CVVH中，依据患者容量状态，设定总超滤量为2000mlL，而超滤率为200mlh，则机器自动调整置换液交换量为1800mlh；如在治疗过程中需要调整超滤率为300mlh，则置换液交换量自动调整为1700mlh。这种模式的优点是保证总治疗剂量的相对稳定，不因补液量及净超滤量的变化而变化，缺点是在CVVH中可能导致毒素清除不充分，因为其总治疗剂量的平衡是以牺牲置换液量作为代价，而置换液量在CVVH中具有重要作用。目前Medica公司生产的部分机型采用此类设置。第二种方法是将置换液交换量、透析液量及超滤率分开设置，设置及调整互不影响，而总超滤量是由机器根据以上设置自动计算。比如在CVVH中，依据患者容量状态，设定置换液交换量为2000mlL，而超滤率为200mlh，则机器自动计算总超滤量为2200mlh；如在治疗过程中需要调整超滤率为300mlh，而置换液交换量不变，则机器自动调整总超流量为2300mlh。此类方法优点保证了透析剂量即置换液交换剂量的稳定，目前大部分透析中心使用的机器采用此类设定方法。

容量平衡的维持与保证来自于对透析机的准确设置，而准确设置的前提是准确收集并输入数据，并需要在透析过程中依据容量统计单所反映的容量状态及时调整参数，尽可能把由于治疗的持续时间、患者病情的变化、治疗实施护士的交接以及系统平衡误差等对影响体液平衡的因素减至最少。同时，应建立有效的定时检查记录准确性、观察及时性、调整科学性的检查制度。

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