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第15节 胫腓骨骨折（第2页）

胫骨近干骺端骨折很少需手术治疗。只有因软组织嵌插（鹅足、骨膜或内侧副韧带）使闭合复位无法纠正外翻畸形时，才需切开复位。术中以骨折处为中心做内侧小切口，清除嵌插的软组织，在直视下解剖复位后缝合撕裂的骨膜，用长腿石膏外固定，如果骨折不稳定，可用交叉克氏针固定，一般不需钢板固定。

胫骨近干骺端骨折除可并发成角畸形外，还可见到患肢的过度生长，平均1cm，最多见到1.7cm。一般结果良好，日常生活无受限，但在高强度体育活动时可偶感膝关节不适。

胫外翻畸形会随时间延长而部分自我改善。医生要避免采用内翻截骨术矫形，因为截骨愈合后仍会出现外翻畸形且胫骨近端截骨容易伴发间隔综合征。Robert等报道4例因创伤后外翻畸形而行内翻截骨矫形术的患儿，其中2例畸形复发，2例出现间隔综合征。Balthazar和Pappas报道9例胫骨近端干骺端骨折治疗后发生外翻畸形，其中6例做了内翻截骨矫形术，结果畸形全部复发。

对超过15°～20°的残余畸形在患儿生长接近停止时行胫骨上端内侧骺阻滞术治疗。较小儿童只有在伤后3年外翻畸形仍超过20°时才考虑内翻截骨矫形，术中同时行腓骨截骨并切开前侧与外侧筋膜室的间隔。截骨后交叉克氏针内固定，长腿石膏外固定直至愈合，一般6周左右。

（二）胫腓骨骨干骨折

在不同年龄阶段，因损伤机制不同，胫骨干骨折类型不同。6岁以下儿童骨折一般为斜形骨折或螺旋骨折，多伴有轻度移位。损伤机制一般为摔伤或扭伤。6～11岁儿童骨折一般为横形骨折，多伴有腓骨骨折，一般为直接暴力伤。青少年胫骨骨折多伴发腓骨骨折，多由高能量伤所致，与成人骨折相似。

1.分类

胫骨上13骨折占13%，中13占45%，下13占59%。70%的儿童胫骨骨折伴发腓骨骨折。儿童开放骨折少见，占总数5%以下，多伴发延迟愈合及其他并发症。

2.损伤机制

Karrholm的研究显示，男孩胫骨干骨折多发于3～4岁及15～16岁两个年龄组，前者骨折一般无移位，后者多为横行骨折，多由运动损伤或交通伤所致。女孩骨折多见于11～12岁前，此后逐渐减少，损伤机制多为间接伤。虐待骨折约占胫骨干骨折的3%。

3.诊断

较小儿童往往外伤史不清楚，仅表现为不能下地行走或行走时有明显跛行。检查时可无畸形或肿胀，但骨折部位压痛明显。较大年龄患儿完全骨折者多已遭受明显外伤，不能行走且有明显畸形。

临床检查包括有无外观畸形及软组织开放伤；检查

趾被动屈伸时有无疼痛，末梢毛细血管充盈时间及神经系统功能以除外发生间隔综合征的可能；触诊胫后和足背动脉以除外血管损伤。

影像检查应拍包括膝关节和踝关节在内的小腿正侧位片，对无移位的不完全骨折有时需与对侧X线片对比。应力骨折早期不易发现，可行CT、MRI或骨扫描证实。

4.治疗

大多数儿童胫骨骨折可在复位后石膏外固定，对所谓的Toddler骨折最合适。Toddler骨折由Dunbar等于1964年提出，一般见于6岁以下儿童，一般发生在行走或奔跑时足部扭伤，导致胫骨斜行或螺旋形骨折，多无移位，腓骨一般无骨折。斜位X线片显示Toddler骨折最清楚。一经诊断，则用长腿管型膝关节屈曲30°～40°固定3～4周。临床怀疑骨折但不能确诊者，先石膏固定2周后再拍X线片。如果无任何骨痂形成，即可去除外固定，骨痂存在即可证实骨折，继续外固定2～4周。

第二类骨折类型为年长儿童胫骨移位骨折，但腓骨尚完整。因外侧有腓骨支撑，小腿前外侧肌群牵拉骨折远端使骨折有内翻成角的倾向，在复位及石膏管型固定过程中要注意此点。儿童胫骨干骨折复位后力线在所有平面偏离不超过5°～10°是可接受的，但冠状面要尽可能解剖对位。不负重长腿石膏固定4～6周后，根据患儿年龄及X线片愈合情况可改为短腿行走石膏。在最初2～3周内每周拍一次X线片，若内翻超过5°则及时再次整复。

第三类为大年龄患儿胫骨骨折有移位同时合并腓骨骨折。一般见于10岁以上儿童，多为直接暴力、高能量伤所致。因伴腓骨骨折而致骨折不稳定，常需在全麻下整复。可接受的复位标准为对位超过50%，冠状面和失状面成角均小于5°～8°。这类骨折容易残余冠状面内翻畸形和矢状面向后成角。石膏固定过程中三点塑形纠正内翻畸形，踝关节跖屈15°～20°以防止向后成角。膝关节屈曲30°～45°固定，以控制骨折旋转及避免下肢负重。石膏固定后注意观察软组织情况，垫高小腿，冰敷骨折处，每2小时检查一次血运。疼痛剧烈者警惕有无间隔综合征的可能。伤后3周内每周拍一次X线片复查。

儿童闭合性胫骨骨折很少需要切开复位。手术适应证包括：①骨折极度不稳定，外固定无法维持复位；②随诊过程中骨折移位，楔形劈开石膏管型不能纠正者；③骨折粉碎且伤肢严重短缩，保守治疗无法矫正者；④骨骼发育成熟患儿，骨折移位明显者。

对不稳定骨折类型或易在石膏管型固定时移位者，经皮交叉克氏针固定并石膏托外固定，针尾留在皮肤外，4周后取出。外固定器最适用于开放性骨折，也可用于极度不稳定的闭合性胫骨骨折。一般固定4～6周，直至骨痂充分形成，然后短腿行走石膏固定3～4周。儿童胫骨干骨折一般不用钢板内固定，因为需要广泛剥离软组织，增加了感染的机会和不愈合的可能，而且需再次手术去除内固定。成人胫骨骨折采用的交锁钉治疗，适用于骨骼发育成熟的青少年患者。

（三）胫骨干开放性骨折

尽管胫骨干开放性骨折不足所有胫骨骨折的5%，但还是越来越受到关注。与闭合性骨折不同，所有开放骨折几乎均由高能量创伤引起，都伴有明显的软组织损伤，容易导致愈合延迟和感染的发生。多伴发其他部位骨折及胸部或腹部损伤。80%以上损伤是由于汽车撞击行人、自行车或摩托车手引起，平均年龄8～10岁，男孩多见，男女比例3∶1，左侧多于右侧。

1.分类

开放性骨折可根据Gustilo和Anderson分类法分类：

Ⅰ型

低能量伤所致，伤口长不足1cm，软组织损伤及污染极轻。

Ⅱ型

中度低能量损伤，伤口长超过1cm，软组织损伤轻，轻度伤口污染。

Ⅲ型

伴明显软组织损伤及伤口污染。

ⅢA型

尽管软组织损伤严重，但伤口可以闭合，无需植皮或皮瓣转移。

ⅢB型

局部软组织无法覆盖骨折处，需植皮或肌瓣转移。

ⅢC型

伴发血管损伤，需要吻合血管。

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