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第十六章 何去何从（第1页）

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第十六章何去何从

我们希望看到一个更加公平的美国。问题是，不同的人对什么是公平有着迥然不同，甚至相互矛盾的观点。但是，我们在有些方面仍然大有可为，例如，重点关注那些明显的不公之处，即多数人一致认为错误的社会特征。我们不必就公平的所有方面都达成共识再要求进行改革。这就是经济学家兼哲学家阿马蒂亚·森所称的比较方法，他将之与以描述理想社会为开端的先验方法进行了对比。如果我们能够明确一系列社会不公问题，并就此达成共识，那么每解决一个问题，都将使我们更接近一个更美好的世界。

以一些具体问题为例，人们普遍认为，从人类的苦难中获利是错误的，因而这种苦难导致的不平等有失公平。此外，无论右派还是左派，即使政治观点迥异，人们也普遍认为，寻租和裙带资本主义是不公平的。此外，无论我们如何看待对财富的追求，我们都同意，凭借特别优待谋取财富，例如，做出亚当·斯密谴责的所谓支持“荒谬和压迫性垄断”的行为，也是不公平的。与此相反的是，当前人们并没有达成共识，认为任何减少收入不平等的行为都理所当然是可取之举。

许多研究收入分配问题的经济学家支持如下观点：人们拥有的越多，在制定政策时，对福祉赋予的权重（优先权）就应该越小。这种观点首先在经济学上得到广泛应用，现在被哲学家称为“优先主义”。优先主义者支持平等，在经济上，优先主义者在设计税收制度时追求实现收入平等，但同时认识到下列事实导致的局限性，那就是人们的税赋越重，他们对经济的贡献就越小。因此，最终的税收制度取决于现实性问题，特别是人们对税收的反应以及富人对其他人的福祉有多大贡献。同时，税收制度还取决于价值观，特别是优先主义，尽管并非人人对此表示赞同。事实上，按我们的推测，大多数美国人并不赞同优先主义的观点。特别是，鼓吹这种观点在道德层面存在争议，就像优先主义者所宣称的那样，向占据收入分配顶层的前1%的人口再分配额外的收入，对社会的价值如此之小，所以可以忽略不做。

我们要在这些问题上表明我们自己的立场。我们认为，处于困境中的人们理应享有优先权，但这并不意味着那些没有处于困境中的人在收入或财富方面的优先权有所下降。与绝望的死亡相关的痛苦是最重要的问题。通过将顶级富豪的财富以再分配的手段转移给普通的有钱人，甚至是受教育程度较高的中产阶级，并借此减少不平等，在我们看来，除非它还能够带来其他好处，否则这种做法似乎意义不大。这就是我们并未纠结于不平等现象本身，而是更关注导致不平等现象出现的部分原因，如通过盗窃和寻租，或通过我们在本书中描述的非自愿的向上再分配。确切地说，我们并不否认，不平等有时会导致其他重要的社会目标受到损害，例如，富人有可能会利用其财富侵蚀民主制度，或破坏大多数人依赖的公共产品。但是，我们反对按照优先主义理论计算得出的针对最高收入者的高边际税率。相反，我们更建议应该对寻租行为予以直接打击，如果能够成功做到这一点，必将大大减少不平等现象。

阿片类药物

药物过量使用致死是人数最多的一类绝望的死亡。作为一个更大规模流行病的一部分（这个流行病还包括酗酒和自杀导致的死亡），它反映了我们在本书中描述的社会失灵。然而，医药公司的行为就好比在阴燃的绝望上浇上汽油，导致死亡的人数大大增加。阻止毒品流行并不能消除绝望的死亡的根源，但它无疑能够拯救许多生命，因而应成为当务之急。

一旦成瘾，想要治愈将极其困难，即使成瘾者全力配合，也很难。人们普遍认为药物辅助治疗是一种有效的方法，但并不是每个人都能得到治疗，这通常是因为费用问题。有报道称，一些地方的药物过量使用致死人数大幅减少，其中就包括俄亥俄州代顿市，在约翰·卡西奇州长的领导下，俄亥俄在全州范围扩大了医疗补助计划，同时警察和公共卫生官员共同致力于治疗而不是维持治安。无论是针对药物过量使用问题，还是针对其他医疗问题，进一步扩大医疗补助计划都将有所帮助。

今天，医生对阿片类药物处方的危险性更加了解，远远超过大流行的初期，阿片类药物的处方率也已经在2012年见顶。不过，截至2017年，每100个美国人仍然对应58张阿片类药物处方，是1999年的三倍，同时每张处方的平均药物用量为18天。如我们所见，20年来阿片类药物处方的膨胀并没有减少疼痛症状的报告。尽管我们对饱受疼痛折磨的人们深感同情，但我们仍然相信，在使用阿片类药物治疗慢性疼痛的过程中，存在处方过度现象。医疗制度需要探索更好的选择，包括1999年以前使用的各种替代疗法。保险公司也应该为这些治疗付费，即使它们比滥开止痛药的费用更高。

今天，美国的医药行业已经功能失调，同样失灵的还包括整体医疗制度。奥施康定本不应该获得批准，因为当时根本没有考虑大规模向人群提供成瘾性药物可能导致的后果。作为更广泛的医疗改革的一部分，美国需要设立像英国国家卫生与临床优化研究所那样的监管机构，评估各种治疗方法的益处和费用，并有权阻止那些效益不佳的治疗方法投入使用。当然，这是政府干预市场的一个例子。然而，正如我们已经指出的那样，医药市场并不是，也不可能是一个完全自由的市场。

医疗

一般而言，自由市场能带来更大的社会效益的观点不可辩驳，但这并不适用于医疗制度。不受监管的医疗市场对社会没有好处，受监管的市场反而可以很好地发挥作用。在英国，国家卫生与临床优化研究所似乎成功顶住了政治压力，这些压力可能导致其被关闭或者将其变成吸引寻租者的磁铁。在提供全民医疗保险和控制医疗费用方面，美国应该效仿其他富裕国家，提供全民医保极其重要，而控制医疗费用更加重要。美国目前在这两方面的表现都是最糟糕的，政府的干预不但未能控制医疗费用，反而为寻租创造了机会，并因此而抬高了费用。不受监管的医疗市场不可能提供社会可接受的覆盖范围。正如肯尼斯·阿罗很久以前指出的那样，“在医药领域采取无为而治的做法完全不可容忍”。我们需要一定程度的强制性，同样必需的还包括对无力支付费用的人提供补贴。如果不考虑这些方面，任何改革都注定会失败。

尽管存在许多困难，但至少从原则上讲，更好的医疗制度具有极大的积极意义。由于当前美国的医疗制度浪费严重，因此有可能建设一个更好、更高效的体系，既可以改善国民的健康状况，又能够节省大量金钱，还能够提高获取医疗服务的公平性。这样的系统不仅可以覆盖目前没有医疗保险的2850万美国人（截至2017年），而且还可以增加普通就业者实际到手的工资。许多工会拥趸和政界人士之所以对取消现行医疗制度心存疑虑，是因为受教育程度较低的工人在多年来收入非但一直没有增长，甚至有所下降，因而人们担心，取消雇主提供的医疗保险将是对这些工人的进一步打击。但是我们需要从更广泛的角度理解这一问题，看到雇主提供医疗保险正是导致工资增长不尽如人意的主要原因之一。

有些危言耸听者经常高喊，美国负担不起全民医疗保险，如果由政府买单，则将在无限期的未来需要巨额的额外税收，但这未必是事实。我们知道，这个听起来像乌托邦梦想的事情远非乌托邦，因为其他国家已经做到这一点。但实现目标绝非易事也的确是一个事实。为了改善今天医疗保障方面的混乱状况，我们需要做大量工作，这与从零开始设计一个全新体系大不相同。即便如此，我们必须始终牢记成功可以带来的巨大益处，并且在设定清晰目标的同时，也要充满激情。

任何可行的医疗改革方案要想顺利实施，都必须具有强制性，以防止那些不需要保险的人拒绝支付费用，同时必须控制成本，以免服务提供商的收入受到挤压，因为不是所有的提供商都资金雄厚。新的方案还将削减一些目前拥有医保的人可以享受并非常喜欢的产品或治疗。没有人喜欢被强迫，尤以美国人为甚，他们厌恶医疗服务需要定量配给的想法，但是显然他们并不反感根据钱多钱少确定医疗服务的配额，并将那些没有钱的人完全排除在外的主张。他们还希望得到相互矛盾的结果，例如，一方面希望医疗保险能够覆盖既往病史，另一方面，又希望在没有既往病史的情况下不必购买保险。我们花在医疗上的每一分钱都会成为某人的收入，而那些人会为维持现状而拼命抵抗。但是我们一定要明白，这些人之所以努力抗争，是为了保护自己的收入，而不是为了大众的健康，或者为了传说中的自由市场医疗制度，后者是医药公司在面临价格管制威胁时最喜欢唱的高调。

对目前正在讨论的几个方案，我们并不支持其中任何一个。目前可供选择的方案很多，包括其他国家的不同做法，这些做法本身就因国而异。有些说法并不正确，例如，说除了目前的医疗保险制度外，唯一的选择就是英国的制度。这种制度实际上是由政府提供医疗保障，支付医生和医院的费用。除了那些费用极其高昂的计划，如由联邦政府向所有人提供医疗保险，即面向65岁以下的人开放这项计划，并由税收承担全部费用，我们还有很多选择。有些国家与规模较小、监管严格的保险业和私营保险公司合作，但它们都通过某种机制确保每个人都能够参保，并保证对一些人提供补贴和严格控制成本。当然，在其他国家有效的做法可能并不适用于美国，因为不同国家的人收入不同，并拥有不同的传统和不同的期望。经济学家维克托·福克斯毕生大部分时间都致力于思考医疗制度问题，他写道：“美国可以借鉴他国的经验，但必须建立一个符合美国历史和环境的制度。”他已经设计一个详细的计划，该计划使用代金券，并且不是单一付款人体系。这个计划还包括建立一个类似英国国家卫生与临床优化研究所的成本控制委员会，并且通过专门的增值税提供所需资金。除此之外，还有其他一些计划，重点在于延伸医疗保险计划的覆盖范围，但并不立即将全部费用转嫁给政府，而是要求雇主继续提供医疗保险，或者在不提供的情况下，向一个联邦计划供款。

几乎可以确定的一点是，政府在新的医改方案推出时必然会增加支出，但应在长期内控制费用的增长，这样可以确保医疗服务提供商的收入不会突然减少，而是缓慢地将其利润降到较低水平。医疗业游说团体是华盛顿最强大的一股力量，因此几乎可以肯定，在进行改革时如果不能给他们好处，那么改革就不可能成功推行。如果不改革，我们将永远受他们剥削，而一个精心设计的改革，加上费用控制，将通过对那些日益昂贵而收效甚微的治疗手段进行严格控制，慢慢减少我们不得不向他们缴纳的贡金。我们希望再次强调，虽然设计一个新的医疗改革方案并为其筹措资金会涉及许多极具挑战性的问题，但这些问题不包括需要寻找大量凭空产生的资金支持一个全新的福利计划。现有医疗制度耗费的资金已经远超所需。因此，目前的挑战部分在技术和金融工程方面，需要找到重新分配资金的方法，另一部分在政治工程方面，需要通过给予当前的受益方充足的好处，以换取它们对推动改革进程的支持，并在长期内逐步收回这些好处。1946年，时任工党政府卫生大臣的奈·贝文在推出英国国民医疗服务体系时，被问及他是如何应对医生游说团体的（后者将他比作纳粹医疗元首）。他的回答是，他之所以能获得成功，是因为“用金子堵住了他们的嘴”。

公司治理

工会的衰落使权力从雇员手中转移到经理和资本所有者手中。尽管我们希望看到工会会员不断减少的趋势得到逆转，或者至少能看到工会像过去一样发挥作用，但我们认为，工会重生的可能性不大，而且即使它最终能够重生，这一进程也很可能非常缓慢。

美国公司进行全面改革的可能性也不大，像欧洲许多地区那样，在公司董事会中设立员工代表的做法同样不太可能。一种不那么具有吸引力但仍然有效的改革将是对企业现在所从事的某些有害做法加以严格监管。例如，应该有可能确保外包公司的存在不能仅仅是为了削减福利或利用非法移民压低工资。竞业禁止条款也应被全面禁止，就像加州目前已经做到的那样。

税收与福利政策

尽管税前收入不均现象日益严重，但欧洲的社会保障网多年来一直足够强大，从而得以防止实得收入的差距加大。我们已经看到英国的例子，近年来，英国的社会安全网有效发挥作用，抵消了收入最高人口的收入也增长更快的影响。话虽如此，我们目前尚没有直接证据证明，绝望的死亡与缺乏社会安全网有关，无论是国家内部，还是不同国家之间。尤其需要看到，处于这场绝望的死亡流行病中心的，是美国受教育程度较低的白人男女，而他们远不是美国最贫困的群体。我们已经证明，在20世纪90年代、21世纪初，以及经济大衰退期间，无论是他们的贫困状况，还是他们的收入变化，都没有和死亡率之间产生任何明显的联系。

如果我们令时光倒流40年，在全球化和自动化导致人们失去工作和收入时，如果拥有一个更健全的社会安全网，无疑能使他们在度过这一转型期时不会那么痛苦。全民医疗保险也拥有同样的功效。同时，不附带条件的福利还将缓解工资下降的压力，因为那会让人们不必那么急切地在短期找到新工作，并且全民医疗保险将降低企业解雇工人的动力。现有的一些福利是附带条件的，例如“所得税抵免”只有在有工作的条件下才能享受。斯堪的纳维亚半岛国家青睐的积极的劳动力市场政策则将有助于阻止工人流出劳动力市场。

然而，不过分依赖更强大的社会安全网将是明智之举。如果我们沿用迈克尔·杨对“民粹主义者”和“伪善主义者”的划分，并以受教育程度划分美国人口和欧洲人口，那么社会安全网就好比一个创可贴，虽然有用，但却无助于解决根本问题。尽管如此，我们并没有解决这一问题的政策建议。哲学家夸梅·安东尼·阿皮亚认为，我们需要不拘一格地选拔人才，而不能局限于那些通过精英制度考试的人，但至少对于我们二人而言，这一点如何做到尚不清楚。

普遍基本收入的概念有很多拥护者，的确，在一个机器人已取代许多乃至大多数工人的世界里，通过类似政策确保国民收入不会全部归于机器人的拥有者和发明者不无道理。但是，我们距离实现这一反乌托邦还有很长的路要走。不过，即使现在也存在强大而有说服力的论据支持普遍基本收入的观点，正如存在支持全民医保和全民教育的论据一样。自由社会的人应该免费拥有一定的基本时间，供自己自由支配。我们特别推荐菲利普·范·帕里斯和扬尼克·范德堡特雄辩的论点。他们指出，普遍基本收入将增进每个人的自由。许多人认为，普遍基本收入政策将有助于政治和民主更好地发挥作用，而没有它则会使政治和民主彻底失效，尤其是在基本生活得不到保障的地方。此外，还有一个有关富裕国家收入来源的强有力伦理论据，即尽管这些国家的收入与当前的努力分不开，但其在更大程度上有赖于国家遗产的支持，如教育和就业基础设施，以及我们欠上一代人的物质和社会资本。全社会每个人都应有权分享这些继承的财富。

不过，在目前的情况下，我们并不支持普遍基本收入的概念。从算术角度来看，这一概念在左右两边经常被引用的支持作用将相互抵消。在其右边，这项福利取代了所有其他政府转移支付，包括养老金和伤残补助金，因此许多老年人和残疾人的境况将比现在恶化。在其左边，普遍基本收入被视为对现行制度的补充，这使得它非常昂贵，每人每年一万美元的普遍福利意味着目前的税收将大概翻番。在这两个极端之间存在更现实的可能性，即可以通过修改现行福利和税收政策，使其更接近普遍基本收入的概念，例如，通过对福利制度加以改进，使穷人不会因任何额外收入而面临高额税收。但事实证明，就连这一点也很难以可行的成本加以实现。

普遍基本收入涉及一个更深层次的问题，那就是如何看待工作。它的捍卫者分为两类，一类人想证明普遍基本收入不会降低人们工作的意愿，另一类人则认为不工作的自由是一种特性，而不是一种缺陷。毫无疑问，对于许多纳税人来说，他们中的一些人甚至对为他人的医疗或他人子女的教育买单感到不满，现在要让他们为别人的闲暇买单，这无疑是一种过分的要求。经济学家罗伯特·弗兰克描绘了印第安纳波利斯的一个勤勉牙医，他每天开车在雪地中奔波，治疗脾气暴躁的病人，而这些病人则喋喋不休地抱怨他收费太高，根本没人关心他已经累得患上静脉曲张，然后，他在电视上看到一群成年人靠着他们的普遍基本收入整日无所事事，阅读诗歌和借助艺术陶冶情操。许多美国人认为，如果一个人要充分参与生活，工作是必不可少的；如果普遍基本收入政策降低了人们的工作意愿，减轻了他们寻找有报酬工作的压力，那么实际上是在减少他们的生活机会。这使得普遍基本收入的政治可行性取决于它对劳动力供给的影响。普遍基本收入有可能为失去工作的人提供自由，使他们得以为获得新工作接受培训，开展新的活动，为社区做出贡献，更充分地参与民主政治活动，并且从长远来看，重建自己的生活。尽管我们十分关心那些饱受绝望的死亡威胁，以及因失业而丧失生活意义和地位的人，但我们很难将普遍基本收入政策视为改革的最佳途径。

反垄断

反垄断执法是当今经济学和法学界极具争议的话题。一方认为，行业集中度、市场势力和剥削行为不断加剧，而与此同时，执法者则酣然入睡或被催眠。另一方则认为，没有任何证据表明垄断造成了损害，相反，垄断带来了大量益处，尤其是对消费者而言。我们在第十五章探讨过这些争论。我们同意某些行业确实存在问题，例如，医疗行业和金融行业，但我们不认为美国普遍存在垄断问题。劳动力市场中的市场势力，即寡头垄断，是另一个大问题，有充分证据表明雇主想方设法地压低工人工资，使其低于竞争性工资。

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