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第十三章 美国的医疗制度是如何戕害生命的（第1页）

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第四篇

为什么资本主义辜负了众生

到目前为止，我们已经记录了多种现象，包括绝望和压力、自杀身亡、滥用药物和酗酒，以及疼痛、对工作的依恋降低、工资的下降和家庭生活的失败。过去30年在受教育程度较低的白人人口中肆虐的这场“瘟疫”，在50多年前也曾横扫非洲裔美国人。随着种族分化在许多方面日渐消除，阶层分化现象正在不断加剧，至少在我们根据受教育程度划分阶层时是这样的。

在本书的最后一篇，我们将论述这种情况为什么会发生，以及我们能为此做些什么。那么，到底是什么侵蚀了劳工阶层生活的基础？

第四篇是本书唯一附有绪论的篇章。其他三篇所讲述的，主要是到底发生了什么，本篇则讨论这一切为什么会发生，而“为什么”总是比“什么”更复杂。本篇的前三章讲述了受教育程度较低的美国人在劳动力市场的遭遇，以及他们收入的实际价值为什么会不断下降，是因为工资下降还是物价上涨，或者两者兼而有之，以及为什么工作条件不断恶化。有多股力量正在破坏受教育程度较低人口的工作环境，而正如我们在前面记述的那样，这些力量会对婚姻和社区造成破坏性影响，并最终成为绝望的死亡人数暴增的温床。

我们的第一重叙事聚焦于美国特色，即美国资本主义独具的某些特征会使其忽视普罗大众的利益。其他一些富裕国家也出现了绝望的死亡人数增加的现象，但就算在那些确实出现这种情况的国家，绝望的死亡的人数与美国相比也相形见绌。

当然，还有第二重叙事，即当代资本主义普遍存在问题，而美国只是一场更大规模灾难中的引领者，这场灾难在其他地方也已经扎根，并将在未来进一步蔓延。

我们怀疑，这两重叙事都反映了部分事实，美国的具体政策放大并助长了这场灾难，因此美国成为排头兵，而其他国家则紧随其后，但其他国家不太可能出现同样严重的情况。

美国的制度有许多与其他国家不同的特色。美国的种族历史与众不同。奴隶制和种族主义的阴影至今仍笼罩美国人的生活。正如我们在第十一章中看到的那样，在许多白人眼中，非洲裔美国人生活的改善并不是一件纯粹的好事。另一种被广为接受的解释集中在社会保障方面。与美国相比，其他富裕国家拥有更完善的社会保障网，而且它们的组织方式有所不同，更多依赖政府，而不是大量依赖私营部门。美国的政治体制也十分独特，依赖大量的竞选资金和游说。

然而，我们眼中的罪魁祸首并不是上述方面，而是美国的医疗制度。这是第十三章的主题。

这里存在一个悖论。美国在医疗制度上的花费比其他任何国家都多，并且以拥有世界上最好的医院和医生而自豪。世界各地的病人都慕名而来，在美国医院接受治疗。那么，为什么美国人的预期寿命会连续三年下降呢？其他国家都未出现这种现象，而这同样也是美国自一个世纪前的流感大暴发后首次出现这种情况。事实是，这种可怕的现象之所以出现，不是因为现实给了美国的医疗制度太大压力，而恰恰是因为这个制度本身存在问题，第十三章的论述将证明这一点。问题的核心并不是医疗制度过差或覆盖不足，尽管关于这两点也有很多可以探讨之处。处方类阿片类药物致死是由医疗制度造成的，而且即使在实施了奥巴马医改计划后，仍然有2700万美国人没有医疗保险。更严重的问题是医疗体系的巨大成本。在医疗保健领域投入的巨额资金严重拖累了经济，使经济发展难以持续，并压低了工资，减少了优质工作的数量，影响了对教育和基础设施的投资，以及对联邦和州政府提供（或本可提供）的公共产品和服务的拨款。劳工阶层的生活无疑受到自动化和全球化的威胁，但高昂的医疗费用无疑导致他们的生活质量下滑，并使这种下滑不断加速。

医疗费用就像是美国人不得不向一个外国强权支付的贡金。它就好比德国在第一次世界大战后被迫支付的赔款。约翰·梅纳德·凯恩斯曾撰写过一本著名的书，预言这些赔款将是一场灾难。虽然历史学家们今天仍在争论赔款的实际数额到底是多少，以及赔款对魏玛共和国的没落和希特勒的崛起产生了何种影响，但很明显，赔款多年来在欧洲的国际关系中占据主导地位。然而，单以资金数额占国民收入的比例来衡量，德国在20世纪20年代所支付的赔款额远远低于美国在今天无谓地投入医疗体系的资金。就算医疗制度能够保障国民健康（它事实上并未做到这一点），其巨大的成本也会削弱经济，尤其是经济中服务于受教育程度较低的美国人口的部分。沃伦·巴菲特将医疗费用对美国企业的影响比作绦虫，我们则认为它更像一种癌症，已经扩散到整个经济体，并扼杀了经济满足美国人民需求的能力。

我们认为，美国的医疗制度危机确实是造成没落和绝望的原因，但它绝非唯一的原因。还有一些证据指向了现代资本主义的运作方式，认为现代资本主义已越来越多地牺牲受教育程度较低的劳动者的利益，转而服务高学历的少数人。一个关键的论点是，企业积累了巨大的市场势力，并越来越多地将其用于对抗工人和消费者。他们的许多做法是反托拉斯法禁止的，但许多人认为这些法律并未得到应有的大力执行。此外，工会曾经是重要的反制力量，抵御资本的力量，并保护工人的工资和工作条件，但现在，工会的重要性已大大下降，特别是在私营部门。随着企业大量合并，美国企业间的竞争不再那么激烈，因而它们有权人为压低工人工资和提高产品价格。这些行为将工人和消费者的实际收入重新分配给企业经理人和资本的所有者。在自由市场资本主义制度下，如果政府不讲裙带关系和优待特殊利益集团，那么通过强力执行反托拉斯法，这种向上的再分配根本不会发生。

上述有关企业行为危害的观点在专业经济学家以及政治家和决策者之间引发了极大争议。一方面，有人声称现代大公司是垄断企业，使我们进入新的镀金时代，并导致消费者和劳工阶层深陷穷困。另一方面，也有人声称大公司因其带来的低廉价格和出色创新而令所有人都极大受益。对资本主义提出批评并非美国独有的现象，尽管欧洲对资本主义进行监管的政策和美国不同。此外，还有一种可能，即在美国，无论好的方面，还是坏的方面，都会比其他地方更早地出现和发展，因此引发了一种观点，即我们记录的美国困境只是一个先兆，未来将很快蔓延到世界其他地方。

我们无法在这里提供问题的解决方案，因为我们的研究远未完成。相反，我们将努力在第十五章提供一个平衡的解释，至少努力找出现代资本主义的哪些方面可能正在损害受教育程度较低的美国人的生活。

接下来的三章所论证的内容适用于所有美国人，而非仅仅是针对非西班牙裔白人。然而，正如我们在第五章中看到的，至少直到芬太尼在2012年侵入黑人社区之前，绝望的死亡仍主要发生在白人之中。

我们的观点是，如果没有白人劳工阶层的毁灭，白人绝望的死亡就不会出现，或至少不会如此严重。反过来，如果没有医疗制度的失败和我们今天面对的资本主义的其他问题，尤其是通过操纵市场不断进行向上的再分配，这一切也不可能发生。我们在第五章中曾指出，非洲裔美国人并不是逃脱了危机，而是早在30年前就经历了他们自己版本的危机。在黑人面临绝望、失业、家庭和社区破碎冲击的早期阶段，许多功能性失灵都被归因于黑人文化的特殊性。现在再回看这一幕，我们将会有些不同的发现。如果任何一个群体长期遭受持续的打击，那么它将很容易出现这种或那种形式的社会崩溃。长期以来，非洲裔美国人都是最不受欢迎的群体，他们也是第一个受害群体，而受教育程度较低的白人则紧随其后，成为下一个受害群体。假如设想这种痛苦会继续扩散到受教育程度较高的群体中，其实也并非天方夜谭。

黑人面对的种族仇恨不断降低，同时他们也逐渐拥有更多的机会，这抵消了他们面对的部分消极压力，而这些压力是所有劳工阶层均需要面对的。我们看到，在过去20年中，非洲裔美国人口中出现了一些绝对的进步，而不仅仅是相对于白人的进步。至少在2014年之前，美国黑人的死亡率持续稳步下降。拥有学士学位的黑人比例从1945年出生队列中的16%，上升到1985年出生队列中的25%。如果考虑教育因素，那么黑人在一系列生活满意度和影响方面的表现与白人持平，或者优于白人。然而，在近几十年的经济数据中，并没有任何迹象表明黑人的物质收获相对于白人发生了任何系统性的改善。非洲裔美国人针对白人的相对进步一定来自其他地方。也许最明显的改善来源是黑人非物质层面的生活更好。虽然歧视远未消失，但歧视已不像以前那么严重和普遍，种族歧视不再得到社会认可。衡量尊重性的一个极好指标是人们对跨种族通婚的接受度。黑人与白人通婚曾经是禁忌，现在则被认为是正常的。盖洛普的数据显示，2013年接受调查的美国人中，87%的人赞成黑人与白人的婚姻。1958年，这一比例仅为4%。1973年，该比例也仅为29%，甚至在2000年也还不到23。盖洛普的调查员弗兰克·纽波特称，这是“盖洛普调查有史以来最大的民意转变之一”。现在已经出现许多成功的黑人政治家，最重要的是，还出现了一位黑人美国总统。黑人和白人之间的差异，曾经主要是肤色和种族歧视，现在则更多与教育和技能有关。

有人可能会表示，白人的特权逐步被取消，这对于白人来说更像是一个反向歧视过程。正如社会学家安德鲁·切尔林所写的那样，白人“直到他们的特权在20世纪最后几十年里以立法形式遭到削减之后，才开始审视自己的地位。在此之前，以白人权利为基础的旧有体制已经存在如此之久，以致他们已对此视而不见，在白人工人眼中，新的机会平等法并不像取消了某些种族特权，而更像在实施反向歧视”。经济学家伊莉亚娜·库兹伊姆科与合著者通过实验发现，无论物质条件如何，人们都非常不喜欢落在最后，如果排在他们后面的群体看上去有可能超越他们，他们将会坚决抵制那些会改善排在其后多数人命运的变化。

最后，我们想解释我们是如何思考“为什么”的。我们更多的是从历史学家和社会学家的角度思考事物的原因，这与今天许多经济学家思考因果关系的方式截然不同。现在，有些经济学家鼓吹，要想证明因果关系，需要设计一个对照实验，或者至少存在某种历史环境，使得同一群人被分成不同群体，然后以不同的方式分别暴露在同一个事件当中。这些技巧自有其用途，但它们在这里对我们基本毫无用处，因为我们描述的是一个缓慢发展的大规模解体过程，其中涉及一系列偶然的历史力量，而且许多力量相互作用。一些强调实证的社会科学家认为，在这种情况下得出的任何结论都是虚幻的。我们从根本上并不同意这种观点。我们的读者将不得不决定，在没有受控性实验或任何类似做法的支持下，我们的论述是否有说服力。

第十三章美国的医疗制度是如何戕害生命的

美国人在医疗保健方面开销巨大，这些花费几乎影响经济的各个方面。医疗保健在世界各地都很昂贵，富裕国家在延长其公民生命和减少痛苦方面花费大量资金也是十分必要的，但美国的做法简直是要多糟糕就有多糟糕。

我们不会重点讨论医疗过程中有时会发生的直接伤害，例如，医疗失误、不当治疗、过量使用阿片类药物或在病人需要时未能提供治疗等，我们更多关注的是医疗制度超乎寻常和极不恰当的费用对人们的生活与工作造成的间接伤害。美国的医疗制度吞噬了美国GDP的18%——在2017年为每人10739美元，约为美国国防开支的4倍、美国教育开支的3倍——毫无疑问，它也无端侵蚀了工人的工资。由于要支付医疗保险费用，这不仅减少了工人家庭可支配的工资收入，从而影响这些工资能够购买的东西，还使医疗行业的收入膨胀，并刺激了行业规模过度发展。雇主负担的医疗保险成本基本上不会被雇员看到，但它不仅压低了工资，而且还破坏了工作岗位，特别是低技术水平工人的工作岗位，并以比较差的工作取代好工作。由于人们不得不从事更差的工作，他们的工资也随之下降。高昂的医保费用还直接打击了那些没有保险或保险不足的个人，并影响了那些通过共同支付、免赔额和雇员供款获得医疗保险的人。它们还影响了联邦政府以及支付医疗保险和医疗补助的州政府。各州政府必须征收更多的税款，减少美国贫困人口特别依赖的基础设施或公共教育等其他方面的支出，或使用可能危及未来经济增长的财政赤字，将负担转移到我们的子女和未来的纳税人身上。

美国的医疗制度，借用亚当·斯密对于垄断的评论，可谓既“荒谬又具压迫性”。

医疗保健费用高昂本无可厚非，我们应该在医疗上面花费巨资也合情合理。为了获得更美好和更长久的寿命而放弃一些财富自有其必要性，而且这样做会使我们越来越富有。延长寿命或提升生命质量的新疗法不断出现。它们的发明和实施可能也需要不菲的花费，而支付这些费用通常是明智的选择。尽管如此，我们现在在医疗上有太多不必要的花费。我们认为，在不损害健康的前提下，至少可以削减13的医疗费用。

正如我们在第九章论述阿片类药物时看到的那样，医疗行业的一部分——药品制造商和经销商——通过引发一场导致数万人死亡的流行病而发财致富。这是一个直接危害人们健康的极端例子，也是一个向上再分配的过程。在这个过程中，最上层的少数人为了自己谋利而不惜牺牲其他人的利益，其中许多人面临被辞退和死亡的危险。医疗行业必须对这种直接危害健康的行为负责，同时还应承担对整个经济造成间接危害的责任。意外过量使用药物导致死亡是三种绝望的死亡形式中最普遍的一种，其中大量案例都可归咎于医疗行业引发的阿片类药物流行病，尽管生活恶化导致一些人更易上瘾也是一个不容忽视的因素。在那些无论工作还是家庭生活都日益艰难的人口中，自杀和酗酒导致的死亡人数正在上升，高昂的医疗费用则加速了这些死亡。

在下一章中，我们将讨论其他行业，以及它们在导致绝望的死亡中扮演的角色。然而，医疗行业与其他行业不同，不仅因为它可以直接杀人，而且因为医疗行业的经济意义与其他行业存在根本性的区别。虽然自由市场竞争是衡量经济多个方面的良好基准，使我们可以依靠市场实现理想的结果，但对医疗行业来说，情况并非如此。自由市场竞争不能，也不会提供可以为社会所接受的医疗服务。

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